LUXAÇÃO DE OMBRO
O Ombro é uma articulação única que tem pouco contato entre as superfícies ósseas com uma mínima contenção para permitir uma ampla mobilidade. Entretanto essa condição o torna mais suscetível a instabilidades e luxações.
Como forma de diminuir essa instabilidade intrínseca, existem diversos mecanismos de estabilização estáticos e dinâmicos. Os estáticos são: versão glenóide/umeral, labrum, estruturas cápsulo-ligamentares, pressão intra-articular negativa e propriocepção. Já os dinâmicos são: manguito rotador, musculatura escapulo-torácica e cabeça longa biceps.
Quando ocorre a patologia e ocorrência de luxação, um ou mais estabilizadores se tornam insuficientes. No trauma em que o braço é forçado em uma posição abduzida e rodada externamente, o achado característico é a lesão labral de
Bankart e da correspondente lesão da cabeça umeral de Hill Sachs. Outros fatores importantes são a capsula articular mais frouxa e redundante e a lesão acumulativa por micro traumas de repetição, as chamadas lesões por overuse.
A luxação ocorre principalmente no paciente jovem, dos 15 aos 40 anos de idade, e a complicação mais frequente é a recidiva, ou seja, o ombro se torna instável e volta a luxar em algumas posições e até dormindo. Em outros pacientes, não há a luxação completa, com sub-luxações, e a queixa pode ser de instabilidade ou de fraqueza súbita com a sensação de braço paralisado. Acima dos 40 anos de idade, pode ocorrer a lesão do manguito rotador como lesão associada.
Existem duas situações que podem confundir o diagnóstico:
Instabilidade x Frouxidão: A instabilidade deve ser diferenciada de frouxidão. A frouxidão capsular não é considerada doença, mas uma variação anatômica em que não existe sintomatologia associada. Como exemplo temos os contorcionistas, que são pessoas com grande elasticidade articular. Já a instabilidade sim, é patológica e sintomática, causando dor e desconforto e deve ser tratada.
2. A luxação voluntária muscular: É aquela onde o paciente luxa seu ombro com o braço junto ao corpo e o faz conscientemente por vontade própria. O mecanismo de luxação é diferente e está relacionado ao controle central neural. Neste tipo específico, o paciente não deve ser operado.
No tratamento da luxação, na fase aguda o ombro deslocado deve ser reduzido após a realização da Radiografia, que confirma o diagnóstico, a direção da luxação, e, também, as fraturas associadas. Após um curto período de imobilização em tipoia, inicia-se um processo de reabilitação com ênfase no reforço dos estabilizadores dinâmicos, e terapias ocupacionais como o pacemaker, onde realizando atividades de controle de canetas e objetos, o ombro se torna mais estável. Os pacientes que mais se beneficiam com o tratamento conservador são os tem uma hiper frouxidão capsular. Estes pacientes luxam o ombro por traumas de baixa energia, podendo também apresentar sub-luxações, que são as luxações não completas.
Quando indicar uma cirurgia reconstrutiva? O tema é controverso na literatura médica. Por quê? As recidivas são muito frequentes e a cada nova luxação há um aumento progressivo das lesões anatômicas diminuindo o sucesso do tratamento cirúrgico. Por outro lado, no paciente que luxou uma única vez, o emprego do tratamento conservador e reabilitação pode ser suficiente e levar à cura. Existem condições que aumentam muito a chance de recidiva: Atividades esportivas de arremesso ou acima da cabeça e esportes de colisão; idade abaixo de 20 anos; lesões ósseas associadas. Estas condições devem ser pontuadas e individualizadas caso a caso, na opção pelo tratamento cirúrgico.
Na ocorrência de recidiva, e para tanto consideramos 02 episódios de luxação, é um consenso que a indicação é a cirúrgica, buscando assim evitar a progressão das lesões. O sucesso da cirurgia após apenas poucos episódios de luxação chega a 95%.
O segundo tema muito discutido é: Qual cirurgia realizar? As duas principais cirurgias realizadas são:
A vídeo-artroscopia para a correção da lesão de Bankart, desenvolvida pela escola americana.
A cirurgia com emprego de enxerto ósseo local do osso coracoide (Bristow-Latarjet) que foi desenvolvida pela escola francesa.
A cirurgia de Bankart realizada por vídeo-artroscopia tem a vantagem da técnica menos invasiva e que não muda a anatomia, no entanto é menos eficaz para lesões ósseas maiores ou com mais recidivas. Outras técnicas artroscópicas podem ser associadas como o fechamento da lesão de Hill Sachs (Remplissage), e a utilização do tendão longo do biceps para fixar na reparo (DAS).
A cirurgia de enxerto ósseo tem sido mais indicada atualmente, principalmente nos pacientes defeitos ósseos da glenóide acima de 13,5 – 15%, e nos pacientes com mais recidivas, ou na falha da cirurgia de Bankart. Tem a vantagem da reabilitação ser mais rápida também.
Por meio do diagnostico por imagem, no exame de Ressonância ou Tomografia, são traçadas linhas para a medida do acometimento ósseo tanto do osso glenóide (Bankart ósseo) quanto do correspondente Hill Sachs da cabeça umeral, e a soma das medidas vai recomendar a cirurgia mais efetiva para o caso avaliado. No entanto, este conceito também depende da experiência, da escola do cirurgião, da atividade esportiva do paciente, do número de luxações e se é uma primeira cirurgia ou uma recidiva.